تصريح بالسفر للقاصر

أنا الموقع أدناه ، صاحب(ة) بطاقة التعريف الوطنية رقم ، بصفتي ولي(ة) الطفل(ة) ، المولود(ة) بتاريخ ، أصرح بموجب هذه الوثيقة أنني أرخص لابني/ابنتي بالسفر إلى ، برفقة ، وأتحمل كافة المسؤولية القانونية عن هذا السفر.

حرر بـ ، في

(يجب مصادقة هذا التصريح لدى البلدية أو مصالح الأمن أو القنصلية قبل السفر.)