تصريح أبوي

أنا الموقع(ة) أدناه ، صاحب(ة) بطاقة التعريف الوطنية رقم ، بصفتي ولي(ة) الطفل(ة) ، المولود(ة) بتاريخ ، أصرح بموجب هذه الوثيقة أنني أرخص لـ بـ ، ابتداءً من .

حرر بـ ، في

(هذا التصريح غير الرسمي مقبول عادة من قبل المؤسسات المدرسية والمصالح الطبية، إلا أن بعض الهيئات قد تطلب استمارتها الخاصة.)